■SGペイメント利用同意書

当社は、株式会社NTTデータキュビット（http://www.cubit.co.jp/）上の「SGペイメントご利用規約」を承認の上、「SGペイメント」の利用登録を申請します。

SGペイメントＩＤ
承認日 　　　　　年　　　月　　　日

会社情報（個人情報）
会社名（個人名）
住所 〒　　　　　　-
代表者名 代表印
代表電話番号 　　　　　　　（　　　　　　）　　　　　　　　-　　　　　　
設立年月日 　　　　　年　　　月　　　日
資本金（個人事業主は不要） 万円
従業員数 人
年間売上高 万円

ご利用登録時ショップ様情報
ショップ名
ホームページ名
担当部署名
担当者名
担当者e-mail @
担当者電話番号 　　　　　　　（　　　　　　）　　　　　　　　-　　　　　　
担当者FAX番号 　　　　　　　（　　　　　　）　　　　　　　　-　　　　　　
通販販売の有無 　　　　　　　　ホームページ　/　電話・FAXのみ　/　無
販売方法と主な商材 　　　　　　　　物販　/　ダウンロード
　　　　　　　　主な商材　：
現状ホームページの有無 　　　　　　　　無　/　有　　　http://
ホームページのホスティング方法とご利用業者（複数選択可） 　　　　　　　　1.　レンタルサーバ　　　　　　2.　プロバイダ　　
　　　　　　　　3.　ショッピングモール　　　　4.　その他　（　　　　　　　　）

　　　　ご利用業者名　：
ご出店中のショッピングモール 　　　　　　　　無　/　有　　　モール名　：
ホームページ作成者
ショップギア利用 　　　　　　　　無　/　有　　　ギアID　：
現在もしくは以前にご利用のクレジットカード決済代行業者 　　　　　　　　無　/　有　　　業者名　：
以上

030211